DVD講座受講申込書

※8月25日から8月27日までサーバーのメンテナンスを行います。
お申し込み後に確認のメールが返信されない場合は大変お手数ですがinfo@touhokugiken.comまでお知らせください。

※個人で受講される方は個人名で記入して下さい。会社名は記入しなくて結構です。
※法人で受講される方は(必須）と付いている項目に会社名・住所などを記入して下さい。
※（必須）項目未記入の時は送信できません。
※助成金を申請予定の方はすべての項目を記入して下さい。
　　また、FAXでも受付しておりますのでご利用下さい。　　FAX申込書
受講コース① （必須）
級別 （必須）
受講コース②
級別
メールアドレス （必須）
メールアドレス確認 （必須）
フリガナ
氏名（会社名） （必須）
生年月日
年齢
性別 男
女
郵便番号 （必須） 〒 -  
住所 （必須）
マンション名・部屋番号など
電話番号 （必須）
FAX番号
会社名
所属
会社郵便番号
会社住所
会社電話番号
会社FAX番号
支払い方法 （必須） 振り込み（前払い）入金確認後発送
代金引換
教材送付先 （必須） 自宅住所へ
会社住所へ
商品到着希望日（振込の場合は振込日） （必須） 月   日  

■お振込の場合は下記まで　
　　七十七銀行　本　店　
　　（普）　０２１３６９１　
　（株）東北技術検定研修協会

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